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colegiorel.jpg (214140 bytes)Colegio de Bioquímicos de Santa Fe 2da. circunscripción

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Streptococcus agalactiae: un colonizante en embarazadas que puede resultar patógeno

Dra. Emma G. Sutich – Cát. De Bacteriología – Fac. de Cs. Bioquímicas y Farmacéuticas – UNR – Directora del programa Streptococcus agalactiae – esutich@fbioyf.unr.edu.ar

Streptococcus agalactiae o estreptococo grupo B (EGB) es un estreptococo ubicado dentro de los estreptococos beta hemolíticos. Es una de las bacterias de microbiota normal del tracto gastrointestinal, urogenital y respiratorio humano. Es causa de infecciones en mujeres embarazadas (Infección urinaria, corioamnionitis, endometritis postparto, herida post-cesárea, etc) y en adultos no gestantes. Las infecciones en este último grupo de pacientes están en aumento.

En la mujer a partir de la microbiota intestinal puede colonizar el tracto genital y desde allí la posibilidad de transmisión al neonato. El recién nacido, se coloniza a su paso a través del canal del parto o en útero por vía ascendente tras la rotura de membrana, aunque en ocasiones puede producirse una infección intraútero aún en presencia de membranas intactas. Esta transmisión vertical puede resultar en una infección de comienzo temprano, poniéndose de manifiesto en las primeras horas de nacido o de comienzo tardío que ocurre entre los 7 días a dos meses de edad. La infección neonatal suele manifestarse como neumonía, sepsis  o meningitis, en las primeras horas de vida con una mortalidad cercana al 10% o dejando secuelas neurológicas permanentes. Varios factores se asocian a un mayor riesgo de infección neonatal: rotura prolongada de membranas (>18hs); fiebre intraparto (>38ºC), prematuridad, embarazo gemelar, hijo anterior con infección por EGB, bacteriuria en el embarazo, etc.,aunque en muchos casos no se presentan ninguno de los factores descriptos.

La diferenciación del polisacárido capsular permite la clasificación del EGB en serotipos y actualmente se reconocen nueve, denominados Ia, Ib, II a VM.  Su identificación es importante con fines epidemiológicos en el estudio de colonización y/o infección.

Desde hace varios años se ha comprobado que la profilaxis intraparto con penicilina G intravenosa(5 millones de unidades como dosis inicial al comienzo del parto y 2,5 millones cada 4 hs hasta su finalización), en mujeres portadoras de EGB que presenten uno o varios factores de riesgo mencionados anteriormente reduce sustancialmente la infección neonatal.

La estrategia de prevención se basa en la individualización de las portadoras, para ello es importante la correcta extracción, conservación y procesamiento de la/las muestra/s, cuyos cultivos deben realizarse en medios de enriquecimiento y selectivos, para lograr mayor seguridad de recuperación y evitar resultados falsos negativos. La recomendación universal del screening de colonización prenatal es entre las semanas 35-37 de gestación.

La búsqueda de colonización vaginal y anorrectal aumenta la posibilidad de recuperación comparada a la colonización vaginal sola y para ello es imprescindible que el profesional prescribiente del estudio vaginal lo personalice escribiendo: Búsqueda por cultivo de EGB en vagina y/o introito vaginal y Búsqueda por cultivo de EGB anal a fin que la entidad de medicina autorizante de la orden, reconozca los códigos correspondientes (actualmente código 105) a estos dos estudios extras que se realizan a un estudio rutinario de exudado vaginal y así ql laboratorio de microbiología esé atento a estos análisis especiales.

Las muestras para este estudio si es material de exudado vaginal v/o introito vaginal (no se necesita espéculo) se siembra en Agar Base Columbia sangre en atmósfera de O2 o CO2 a 37 ºC durante 24 a 48 hs y como medio de enriquecimiento caldo cerebro corazón o 'I'odd- Hewitt, suplementado con ácido nalidíxico (15 mg/ml) y colistina (10 mg/ml) a 17ºC durante 18 a 24 hs, para posterior pasaje a Agar Base Columbia sangre. Algunos autores sugieren gentamicina en lugar de colistina pero algunas cepas de EGB son sensibles, darían falsos negativos.

En el caso de hisopado anorrectal (introduciendo el hisopo en el ano) se siembra únicamente el caldo anterior y se prosigue de la misma manera.

En todas las placas de agar sangre se estudian las colonias betahemolíticas o colonias no hemolíticas, sospechosas por su morfología al Streptococcus agalactiae. Para la identificación presuntiva se efectúa la coloración de Gram, la prueba de hidrólisis de hipurato e hidrólisis de bilis-esculina, ésta última permite descartar enterococos que den positiva la hidrólisis de hipurato. También se puede realizar la reacción de CAMP para ayudar al diagnóstico presuntivo.

Para la confirmación de EGB se deben emplear las pruebas de aglutinación para la detección del serogrupo y para estadios epidemiológicos la detección del antígeno tipoespecífico y la genotipificación .

No es necesario realizar el antibiograma salvo en pacientes alérgicas a la penicilina, pues no se han observado cepas de estreptococos del grupo B con resistencia confirmada a la penicilina in la ampicilina, sin embargo, sí nosotros observamos resistencia a eritromicina y clindamicina que son las alternativas terapéuticas.

Lo qne es fundamental recordar la importancia de la correcta determinación porque está demostrado que el tratamiento intraparto previene la mayoría de las patologías neonatales que tienen alta morbilidad y mortalidad. Pero tampoco se debe sobredimensionar su hallazgo con identificaciones equívocas porque también tratamientos innecesarios pueden llevar a la aparición de infecciones a bacterias multirresistentes.

 ·        Pérez J, Limansky A, Toresani I, Ebner G, Sutich E - Distribución de tipo capsular y sensibilidad antimicrobiana de Streptococcus agalactiae en infecciones severas en Argentina - Rev.  Argentina de Microbiología - 36 (2) 2004 en prensa.

 ·        Soc. Española de Obstetricia y Ginecología, Soc. Española de Neonatología, Soc. Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Soc. Española de Quimioterapia y Soc. Española de Medicina Familiar y Comunitaria. CONSENSO: Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas revisadas. Rev.  Esp. Quimioterap, 16:335-342 , 2003.

 ·        Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A –Prevention of perinatal Group B Streptococcal Disease - Revised Guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 16; 51 (RR- 11): 1-22 , 2002 .

 ·        Toresani I, Limansky A, Bogado I, Guardatti MC, Viale A, Pregnancy Disease Study Group and Sutich E. Phenotypic and genotypic study of Streptococcus agalactiae in vagina of pregnant women in Argentina - Medicina (Bs.As.) 61: 295-300- 2001.